項目名稱(chēng)

建設單位

法人代表

聯(lián)系人

通訊地址

省(自治區、直轄市)       市(縣)

聯(lián)系電話(huà)

傳真

郵政編碼

建設地點(diǎn)

項目投資管理類(lèi)別

審批□

核準□

備案□

項目所屬行業(yè)

建設性質(zhì)

新建□  改建□  擴建□

項目總投資

工程建設內容及規模

項目主要耗能品種及耗能量

節能評估依據

相關(guān)法律、法規等

行業(yè)與區域規劃、行業(yè)準入與產(chǎn)業(yè)政策等

相關(guān)標準與規范等

能源供應情況分析評估

項目建設地概況及能源消費情況（單位地區生產(chǎn)總值能耗、單位工業(yè)增加值能耗、水耗、單位建筑面積能耗、節能目標等）

項目所在地能源資源供應條件

項目對當地能源消費的影響

項目用能情況分析評估

工藝流程與技術(shù)方案（對于改擴建項目，應對原有工藝、技術(shù)方案進(jìn)行說(shuō)明）對能源消費的影響

主要耗能工序及其能耗指標

主要耗能設備及其能耗指標

輔助生產(chǎn)和附屬生產(chǎn)設施及其能耗指標

總體能耗指標（單位產(chǎn)品能耗、主要工序單耗、單位建筑面積能耗、單位產(chǎn)值或增加值能耗等）

節能措施評估

節能技術(shù)措施分析評估（生產(chǎn)工藝、動(dòng)力、建筑、給排水、暖通與空調、照明、控制、電氣等方面的節能技術(shù)措施）

節能管理措施分析評估（節能管理制度和措施，能源管理機構及人員配備，能源計量器具配備，能源統計、監測措施等）

結論與建議

項 目 概 況

項目建設單位

(蓋章)

單位負責人

通訊地址

負責人電話(huà)

建設地點(diǎn)

郵     編

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話(huà)

項目性質(zhì)

□新建   □改建   □擴建

項目總投資

萬(wàn)元

投資管理類(lèi)別

審批□

核準□

備案□

項目所屬行業(yè)

建筑面積（m²）

建設規模及

主要內容

年 耗 能 量

能源種類(lèi)

計量單位

年需要實(shí)物量

參考折標系數

年耗能量（噸標準煤）

能源消費總量（噸標準煤）

耗能工質(zhì)種類(lèi)

計量單位

年需要實(shí)物量

參考折標系數

年耗能量（噸標準煤）

耗能工質(zhì)總量（噸標準煤）

項目年耗能總量（噸標準煤）

項目節能措施簡(jiǎn)述（采用的節能設計標準、規范以及節能新技術(shù)、新產(chǎn)品并說(shuō)明項目能源利用效率）：

其它需要說(shuō)明的情況：

節能審查登記備案意見(jiàn)：

（簽章）

年  月  日